“Ojé, als het maar niet zo’n vrouwenstuk wordt!”. “Zorg je ervoor dat ook 20’ers, 30’ers en begin 40’ers dit stuk gaan lezen zodat ze eventuele problemen leren herkennen bij leerlingen of bij zichzelf?”. “Fijn dat jij je hier in wilt verdiepen, want ik heb nogal desperaat het internet afgestruind en kon eigenlijk bar weinig informatie vinden.”
Het leek me niet meer dan logisch om bij het schrijven over ‘stem en overgang’ ook te vragen naar persoonlijke ervaringen van zangeressen en zangdocenten. Uiteindelijk gaat het er niet alleen om wat er op lichamelijk vlak allemaal gebeurt in deze bijzondere periode van het vrouwenleven, maar ook hoe dit ervaren wordt en hoe men ermee omgaat. Na oproepen op Linkedin, Facebook en via het NVZ Bulletin ontving ik meer dan 25 reacties. Vooral vrouwelijke collega’s reageerden, met soms heel persoonlijke verhalen, maar ook enkele mannen kwamen met opvallend bruikbare tips en observaties. Andere input kwam van (wetenschappelijke) publicaties, literatuur, kranten en een documentaire. Doordat er over het onderwerp zoveel te vertellen is, zal in het volgende Bulletin het tweede deel van dit artikel gepubliceerd worden.
In dit eerste deel ligt de focus vooral op welke klachten zangers hebben en wat de achtergrond daarvan is. In het tweede deel zal de inhoud wat optimistischer zijn. Er komen positieve ervaringen aan bod, de psychologische aspecten worden besproken, en verder ligt de nadruk op hoe om te gaan met deze klachten en eventuele oplossingen zoals hormoontherapie.
Een eerste conclusie
Na bestudering van alle informatie is een eerste conclusie dat er over de overgang ruim informatie beschikbaar is, maar dat deze vrijwel nooit antwoord geeft op specifieke vragen van zangers en zangdocenten. Er is geen enkele menopauze-kliniek die op zijn website iets vermeldt over stem en overgang, in een populair (en informatief) boek als “Hormonologen” van Yvonne van den Hurk komt het woord stem niet voor, en zoek je in het blad van de North American Menopause Society dan worden daar slechts 5 stem-gerelateerde artikelen genoemd waarvan niet één over de zangstem. Het zijn eigenlijk alleen stemspecialisten die zich bezighouden met de invloed die de overgang op de stem heeft. Niet voor niets concludeert stemspecialist Berit Schneider in haar onderzoek ‘Voice impairment and menopause’ (2004) dat stemverandering een vergeten overgangssymptoom is. Doctoren vergeten de stemproblemen te linken aan de menopauze en bij het bespreken van hun overgangsklachten noemen vrouwen zelf vaak hun stemproblemen niet.
Wat is de overgang?
Eerst maar eens een inleiding over het fenomeen. De overgang is de, vaak lastige, fase in een vrouwenleven waarin de menstruaties onregelmatig worden en uiteindelijk helemaal wegblijven. Het woord menopauze betekent de laatste menstruatie en wordt dus als term vaak verkeerd gebruikt. De gemiddelde leeftijd waarop een vrouw voor het laatst menstrueert is 51 jaar. 1% van de vouwen komt echter voor haar veertigste vervroegd in de overgang, 1 op de duizend vrouwen komt zelfs al voor haar dertigste in de overgang. Dit gaat dus om duizenden vrouwen.
Een vrouw weet zeker dat de menopauze is begonnen als er één jaar geen menstruatie meer is opgetreden. De gemiddelde tijd tussen het onregelmatig worden van de menstruaties en de menopauze is vier jaar. Overgangsklachten kunnen vijf tot tien jaar (soms zelfs langer) bestaan. Deze periode kun je globaal verdelen in vijf jaar voor de laatste menstruatie tot twee à drie jaar erna. Dat betekent dat wanneer je rond je 47-ste je laatste menstruatie hebt, je rond je 42-ste serieuze overgangsklachten kunt hebben, die ook zijn weerslag kunnen hebben op je stem en je functioneren als zangeres! De duur van de overgang verschilt bij elke vrouw, er zijn dus ook vrouwen die maar korte tijd merken dat zij in de overgang zijn.
Kwam je moeder vroeg in de overgang dan heb je zelf een grotere kans om ook vroeg in de overgang te komen. De anticonceptiepil kan de overgangsklachten onderdrukken, maar heeft op zichzelf geen invloed op het moment dat de overgang begint. Bij vrouwen die veel roken begint de overgang gemiddeld twee jaar eerder. Dit komt omdat roken de oestrogeenproductie vermindert.
In Nederland zijn 1,6 miljoen vrouwen in de overgang. En doordat onze levensverwachting zoveel hoger is speelt inmiddels een derde van een vrouwenleven zich af na de menopauze. Meisjes die in 1980 geboren zijn zullen gemiddeld 92 jaar oud worden en bij hen zal zelfs ongeveer de helft van hun leven zich na de menopauze afspelen! Het is daarom niet verwonderlijk dat de menopauze meer en meer in de belangstelling staat. Er komen ook steeds meer speciale menopauzeklinieken omdat de behoefte aan speciale begeleiding toeneemt.
Biologisch gezien is de overgang een mysterie. Dieren gaan namelijk dood als ze geen eitjes meer produceren, behalve de olifant en de orka. Wetenschappers denken dat het bij de mens anders is omdat opa’s en oma’s een biologische functie hebben.
Wat is de impact?
Voor ik verder inga op de specifieke overgangsklachten van zangers is het belangrijk om een context te geven aan de grote impact die overgangsklachten kunnen hebben. Deze hangen samen met twee factoren:
1. Veel vrouwen zijn gefocust op het moment dat de menstruatie stopt. Ze weten niet dat de overgang tot 5 jaar vóór de laatste menstruatie begint. In deze premenopauze kunnen al tamelijk heftige klachten optreden op zowel lichamelijk en psychisch vlak. Vrouwen menstrueren in die periode vaak nog normaal en denken dat er nog niets aan de hand is. Bij klachten als hoofdpijn, algehele vermoeidheid, opgeblazen gevoel, constipatie, verlaagd libido, gevoelige borsten, pijn in gewrichten en spieren, depressieve klachten, angstig voelen, slaapstoornissen en ook bij stemklachten wordt dan ook vaak vergeten dat het overgangsklachten zouden kunnen zijn. Ook artsen houden daar niet altijd rekening mee, zeker wanneer er sprake is van een vervroegde overgang. Klachten als stemmingswisselingen en geheugenproblemen worden in de premenopauzale periode dan ook regelmatig verkeerd geïnterpreteerd en dan in verband gebracht met bijv ADD/ADHD, burn-out, stress en depressie. Vrouwen denken dat ze gek worden en komen geheel onterecht bij een psychiater of psycholoog terecht. Deze onwetendheid maakt dat juist die premenopauze, achteraf, als de meest zware periode wordt gezien. Vrouwen hebben geen idee wat er met ze aan de hand is, en waarom bijvoorbeeld die stem ineens zo vreemd doet.
2. De overgang is nog steeds een taboe en er wordt daardoor weinig over gepraat. Jongeren weten niet wat het is want in het biologieonderwijs wordt het nauwelijks genoemd, terwijl veel leerlingen een moeder hebben die in de overgang is. Ouderen willen er niet over praten of ontkennen dat ze er last van hadden. In veel menopauze-poli’s wordt zelfs geadviseerd er niet met je werkgever over te praten omdat het tegen je gebruikt kan worden. Dit terwijl 34% van het ziekteverzuim bij gezonde vrouwen is gerelateerd aan overgangsklachten.
Deze context betreft uiteraard ook zangeressen en zangpedagogen. Bij hen zal de impact echter nog toenemen wanneer de overgangsklachten zich ook op het stemvlak manifesteren. Dit betreft immers een terrein met zowel grote emotionele, alsook psychologische en economische betrokkenheid.
Overgangssymptomen
Als je gaat zoeken op overgangsklachten kom je een waslijst aan symptomen tegen. Opvliegers is daarvan de meest voorkomende: 86% procent van de vrouwen heeft er last van. Andere klachten zijn gewichtstoename, nachtzweten, verlies libido, droge huid, droge vagina, stemmingswisselingen, vermoeidheid, haaruitval, slaapstoornissen en geheugenproblemen. 49% van de vrouwen heeft daarbij depressieve klachten.
De overgang heeft ook invloed op de stem. De zangeressen die op mijn oproep reageerden noemde als verschijnselen onder andere: minder controle over de stem, minder glans in de hoogte, stem zakt (ook de spreekstem), moeite met ademsteun, eerder vermoeid, stemplooien sluiten minder makkelijk, minder souplesse en subtiliteit, moeite met zuiverheid en – veel genoemd- problemen met de registerovergangen.
Verandert bij alle vrouwen de stem tijdens de overgang?
“Hoge sopranen zijn altijd bang om na de menopauze geen hoge sopraan meer te zijn” zegt William Riley, een New Yorkse zangdocent die met veel beroemde operazangers werkt. “Maar dat gebeurt lang niet altijd. Soms verandert de kwaliteit van de stem, maar blijft het bereik hetzelfde, soms gebeurt juist het tegenovergestelde, en soms veranderen beide dramatisch. De veranderingen kunnen een voorbode zijn van een tragedie, maar kunnen ook nieuwe, fantastische aspecten brengen, als bijvoorbeeld een verbeterde stemkwaliteit.“
Bij het onderzoek van Schneider (zie boven) gaf 46% van de 107 onderzochte postmenopauzale vrouwen aan veranderingen waar te nemen in de spreek- en zangstem. Een derde (van de 107) ondervond van die veranderingen ook last. De overige 54% nam dus geen veranderingen waar en had ook geen stemproblemen. Bij literatuuronderzoek door de Universiteit van Gent concludeerde men in 2007 dat het voorkomen van stemproblemen als gevolg van de menopauze varieert tussen 17% (Abitbol 1999) en 77% (Boulet 1995). Bij de zangeressen die op mijn oproep reageerden gaf 22% aan geen klachten te hebben. De getallen lopen dus nogal uiteen. Bij een van de onderzoeken werd dan ook terecht opgemerkt dat het lastig is om deze cijfers te interpreteren. Het lager worden van de stem tijdens de overgang resulteert bijvoorbeeld lang niet altijd in een toename van stemklachten. Omdat dit een geleidelijk proces is binnen het algemene verouderingsproces, is het mogelijk dat het zakken van de stem door veel vrouwen niet wordt opgemerkt. Zangprofessionals daarentegen zullen ook kleine stemveranderingen sneller waarnemen en deze zullen ook eerder als belastend worden ervaren.
Verschil klassieke zangers en pop/jazz zangers
In eerste instantie kreeg ik op mijn oproep alleen reacties van klassieke zangeressen. Dit was zo opvallend dat ik een aantal pop/jazz-collega’s specifiek vroeg naar hun ervaringen met de overgang. Zes zangeressen reageerden en daarvan meldde de helft geen klachten te hebben. Klachten die door de overige drie genoemd werden, weken niet af van de klachten die klassieke collega’s hadden geuit: stem zakt, wordt minder flexibel, minder glans in de hoogte, moeite met sluiten van de stemplooien in de hoogte, eerder vermoeid, problemen met registerovergangen. Deze problemen leiden echter niet tot onoverkomelijke problemen: Repertoire kan in een andere (lagere) toonsoort gezongen worden en melodieën eventueel aangepast. Verder is een wat doorleefdere stem in veel pop- en jazzstijlen geen enkel probleem. Een collega gaf als voorbeeld de stemmen van zangeressen als Jenny Arean en Mercedes Sosa. Deze lijken door de jaren heen weinig te veranderen. Beide hebben donkere, lage stemmen en zingen met weinig ‘druk’ en veel ‘flow’.
Hormonale veranderingen
De meeste overgangsklachten, ook die met betrekking op de stem, zijn gerelateerd aan de hormonale veranderingen die tijdens de overgang plaatsvinden. De overgang ontstaat doordat de eierstokken niet meer werken omdat de voorraad eicellen is uitgeput. Er vindt geen eisprong meer plaats, de menstruatie blijft weg en de vruchtbare levensfase is tot een eind gekomen. Er kunnen overgangsklachten gaan ontstaan omdat het lichaam de hormonen oestrageen en progesteron bijna niet meer aanmaakt.
Deze hormonale veranderingen hebben ook impact op het strottenhoofd. Abitbol stelde in 1999 organische veranderingen in het strottenhoofd vast als dystrofie en atrofie: afbraak van (spier-)weefsel en een verminderde doorbloeding. Verder werd ook oedeem vastgesteld waardoor de stemplooien iets zwellen (Schneider et al., 2002). Het tekort aan oestrogeen zorgt verder bij vrouwen in de overgang voor verlies van zowel collageen als spiermassa waardoor lichaamsweefsels als slijmvliezen droger en dunner kunnen worden (Schneider 2004). Dit betreft ook de slijmvliezen van het strottenhoofd, keel- mond- en neusholten.
Sataloff (2013) meldt dat na de overgang het vocale apparaat algeheel stijver wordt. Dit komt omdat samen met de hormonale veranderingen, ook algemene verouderingsverschijnselen gaan opspelen: larynxspieren nemen in grootte af, kraakbeenderen verharden, de stemplooien worden dikker, en het aantal collageenvezels neemt af. Deze verouderingsverschijnselen kunnen lastig te onderscheiden zijn van eventuele behandelbare hormoonveranderingen tijdens de overgang.
De stem wordt lager
De hormonale veranderingen blijven bij veel zangeressen niet zonder gevolgen. In de reacties die ik kreeg op mijn oproep kwamen vooral het lager worden van de stem en het veranderen van de stemkleur in de hoogte (minder glans, moeite om de stemplooien te laten sluiten) als een rode draad terug. Het leidt met name bij klassieke zangers, tot veel problemen. Zij kunnen hun gebruikelijke repertoire niet meer zingen en moeten bijvoorbeeld in het koor van stemvak wisselen. Was de stem al laag dan is het lang niet altijd een optie om bij de tenoren mee te gaan zingen. Bij professionele koorzangers kan dit betekenen dat iemand zijn werk niet meer kan doen. Jard van Nes zei over het lager worden van de stem (Volkskrant 2001): “Als ik sopraan was geweest, was ik een vakje gezakt, was ik mezzo geworden. Maar er valt bij mij niets te zakken.”
Naar het lager worden van de stem is relatief veel onderzoek gedaan, met name op het gebied van de spreekstem. Uit deze onderzoeken komt dat de gemiddelde spreektoonhoogte tijdens de overgang ongeveer 14Hz daalt, dit staat gelijk aan 1,3 halve toonsafstand (D’haeseleer et al., 2013). Bij vrouwen die hormoontherapie volgen (waarover in het tweede deel van het artikel meer) zakt de spreektoonhoogte niet.
Dikke en dunne zangeressen
De oorzaak van het lager worden van de stem tijdens de overgang is dus de daling van de productie van vrouwelijke hormonen. Hierdoor krijgen de androgenen (mannelijke hormonen) meer invloed: De stemplooimassa neemt iets toe en de stem wordt lager. Stemveranderingen die onder invloed van androgenen ontstaan, zijn onomkeerbaar.
Sinds 1977 is bekend dat zowel bij mannen als bij vrouwen vetweefsel androgenen kan omzetten in oestrogenen. Na de menopauze wordt bij vrouwen dit vetweefsel de belangrijkste bron voor de oestrogeenproductie. Wanneer de hoeveelheid vetweefsel toeneemt (de BMI stijgt), neemt daardoor ook het oestrogeenniveau toe. De relatie tussen een hoog BMI (obesitas) en een hoger oestrogeenniveau is ook leeftijdsafhankelijk en hoger bij vrouwen in de overgang. Dit is het werk van een speciaal gen in ons DNA dat de omzetting van androgenen in oestrogenen in onze vetcellen faciliteert (Abitbol/Benninger 2006). Uit onderzoek bij postmenopauzale vrouwen blijkt ook een positief verband tussen de BMI en de gemiddelde spreektoonhoogte: een hogere BMI gaat vaak samen met een hogere gemiddelde spreektoonhoogte (D’haeseleer et al, 2013). Slank zijn mag dan vele gezondheidsvoordelen hebben, voor de stem werkt het niet altijd positief uit!
Het waarnemen van stemveranderingen
Gentse onderzoekers (D’haeseleer et al., 2013) vroegen zich af of de relatief kleine daling van de stem wel waarneembaar is voor luisteraars. In eerder onderzoek werd al vastgesteld dat bij een complex geluid als de stem, toonhoogteafwijkingen van meer dan 1% waarneembaar zijn voor luisteraars. Aangezien een stem na de overgang gemiddeld 6,7% is gedaald, zouden deze veranderingen waarneembaar moeten zijn, maar dat is natuurlijk sterk afhankelijk van de capaciteiten van de luisteraar. Onderzoek wijst daarnaast ook uit dat we veranderingen in onze eigen stem eerder opmerken dan stemveranderingen bij anderen (Moore et al., 2008). Dit sluit ook aan bij de ervaring van een van de collega’s die reageerde: Zij had tijdens de overgang jarenlang stemklachten, maar bij navraag werden deze door collega’s niet waargenomen.
Het gehoor
Alhoewel geen enkele collega er (gelukkig) melding van maakt, kan ook het gehoor zelf problemen gaan leveren. In een onderzoek van Kathy Kessler Price (2010) gaf 10% van de premenopauzale vrouwen aan gehoorverlies te hebben. Dit cijfer steeg naar meer dan 28% bij vrouwen die tegen de menopauze aanzaten. Omdat het oor de stem leidt, moet bij stemproblemen zeker ook altijd gekeken worden of gehoorproblemen de oorzaak zijn. Abitbol (2011) geeft als voorbeeld Charles Aznavour die zijn stem terugkreeg, nadat zijn gehoorproblemen werden opgelost.
Sataloff (2013) maakt melding van het feit dat door hormonale invloeden de bloedvaten in de neus wijder worden. Dit heeft invloed op het al dan niet open zijn van de neus en beïnvloedt daardoor ook de manier waarop de zanger zijn stem waarneemt. Ook dit kan tot klachten leiden.
Vermoeidheid en draagkracht
Een andere veel geuite klacht van collega-zangers is vermindering van het uithoudingsvermogen bij de adembeheersing, waardoor er minder draagkracht is en men eerder vermoeid raakt bij het zingen. Achterliggende oorzaak hiervan is een dramatische daling van onze longcapaciteit: deze wordt maar liefst 50% minder tussen ons 20-ste en 80-ste levensjaar. Dit beïnvloedt uiteraard de draagkracht van de stem. Ook worden slijmvliezen bij het ouder worden droger, daardoor kost het meer ademdruk om de stemplooien te laten trillen. Na enige tijd leidt dit tot een vermoeide stem, je moet harder werken om je stem aan de gang te krijgen en te houden.
Zuiverheid en controle
Een verminderde controle over de stem kan zich uiten in minder souplesse en subtiliteit in het zingen, in onzuiver zingen en in vibratoproblemen. Allen werden in diverse reacties genoemd. Abitbol/ Benninger (2006) schrijven dat de larynx neurologisch grotendeels aangestuurd wordt door de nervus vagus. Doordat tijdens de overgang er veel minder vrouwelijke hormonen worden aangemaakt, neemt de snelheid van de overbrenging vanuit de hersenen naar de larynx iets af waardoor de spiercoördinatie afneemt en de vocale respons vermindert. Het exact controleren van toonhoogte en bereik kan hierdoor bemoeilijkt worden. In een later stadium zal het lastig worden het vibrato (7 trillingen per seconde) vol te houden. De stem zal langzaam afzakken naar een tremolo (4 trillingen per seconde).
Reflux
Inmiddels zijn steeds meer zangers en zangdocenten gelukkig op de hoogte van het grote verband tussen reflux en stemproblemen. Bij sommige vormen van reflux bereikt het maagzuur de keel. Dit kan leiden tot algemene symptomen als heesheid, een chronische hoest of een chronische irritatie met een gevoel van vastzittend slijm. Men zal vaak de keel schrapen en daarbij het vermoeden hebben dat het probleem gerelateerd is aan sinusklachten vanwege het slijmgevoel. Bij deze vorm van reflux hebben namelijk veel mensen geen symptomen van brandend maagzuur. Ofschoon refluxklachten bij alle leeftijden voorkomt, neemt het bij oudere mensen toe vooral als gevolg van een middenrifbreuk (hiatus hernia).
In 1998 merkte Mary-Louise Marco-Dutoit tijdens Eurovox al op dat talloze zangers een middenrifbreuk ontwikkelen. Hierbij kan de maag uitsteken in de slokdarm. Dit kan vervolgens tot reflux leiden waardoor de stem zakt, er heesheid ontstaat, de stemomvang vermindert, de stem eerder vermoeid is en er keelpijnklachten ontstaan. Bij sommigen is de ontstane opening zo groot dat een deel van de maag erdoor in de borstholte terechtkomt. Dit verschijnsel heet een maagbreuk. Een maagbreuk komt veel voor, volgens informatie van het Elkerliek Ziekenhuis hebben circa dertig van de honderd 50-plussers een maagbreuk. Stemklachten als gevolg van reflux werden door collega’s tweemaal genoemd, maar zouden eventueel de oorzaak kunnen zijn van andere genoemde klachten als een geïrriteerde keel, regelmatig terugkerende keelpijn en heesheid.
Baarmoederverzakking
Een bijzonder onderwerp is de baarmoederverzakking. Dit werd slechts door één collega naar voren gebracht, terwijl de aandoening bij tussen de 800.000 en de 1 miljoen vrouwen in Nederland voorkomt. De meeste daarvan zijn boven de 40. Oorzaak is een verzwakking van de bekkenspieren als gevolg van een lager gehalte van het hormoon oestrogeen na de menopauze. Symptomen zijn een drukkend gevoel in het bekkengebied, lage rugpijn, het gevoel dat er iets uit de vagina komt, problemen met plassen, problemen met lopen. Niet iedere vrouw heeft echt last van de verzakking. Uit de reactie van een collega maak ik op dat het veel invloed op het zingen kan hebben, hetgeen niet verwonderlijk is als je de symptomen leest. Des te verwonderlijker dat ik hierover verder geen informatie kan vinden.
Oedeem
Als laatste wat meer informatie over het verschijnsel oedeem. Veranderingen binnen de hormoonhuishouding, als de –inmiddels diverse malen genoemde- daling van het vrouwelijk hormoon oestrogeen tijdens de overgang, kunnen oedeemvorming uitlokken. Dit noemt men menopauzaal oedeem of overgangsoedeem. Hierbij houden alle weefsels vocht vast waardoor men zwaarder wordt. Ook de stemplooien kunnen vocht gaan vasthouden. In een onderzoek van de Maastrichtse Universiteit (Brunings 2013) vond men een directe relatie tussen de aanwezigheid van oestrogeen- en progesteron-receptoren in de stemplooien en de aanwezigheid van oedeem.
Reinke’s Oedeem is een afwijking van de stembanden waarbij er een vochtophoping ontstaat in de weefselspleet tussen de stemplooi en het epitheel. Het komt meestal in beide stemplooien en aan beide zijden van iedere stemplooi voor. Het is een bijzondere vorm van aanhoudende/chronische laryngitis. Reinke’s Oedeem ontstaat wanneer de stemplooien langdurig geïrriteerd raken door overbelasting, roken of door reflux. Het is een aandoening die typisch is voor vrouwen in de overgang die een lange rook-historie hebben. Stemklachten die bij Reinke’s oedeem horen zijn aanhoudende heesheid, een rauwe stem, een lagere stem (lager dan past bij de leeftijd of sexe), verlies van glans, en een vermoeide stem (in het bijzonder na stemgebruik of aan het einde van de dag). De meest algemene klacht bij vrouwelijk patiënten met Reinke’s oedeem, is dat ze als een man klinken, in het bijzonder aan de telefoon. Deze klacht is een van de hoofdredenen dat meer vrouwen dan mannen met Reinke’s Oedeem medische hulp zoeken. Reinke’s Oedeem gaat niet vanzelf over. De behandeling bestaat meestal uit stoppen met roken en een operatieve ingreep van de stembanden, in combinatie met stemrust en logopedie.
Gepubliceerd in het Bulletin van de Nederlandse Vereniging van Zangpedagogen. Januari 2015